Tras unas “intensas jornadas maratonianas†realizadas el pasado mes de diciembre, el Ministerio de Sanidad ya ha acordado unos criterios estándar para seleccionar los centros para inmunoterapias T-CAR, tal y como ha avanzado Correo Farmacéutico. Estos criterios han llegado en forma de cuestionario a las comunidades autónomas que, a su vez, tienen que enviarlo a los centros de referencia que ellas consideren. Algunas ya lo han hecho, según han respondido a CF, al contrario que otras, como Extremadura, que reconocen no tener ningún hospital en su comunidad que pueda realizarlas.
Joan Vinent, representante de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) en el grupo de expertos para la definición de criterios para la designación de centros, explica cómo es el proceso. “A partir de la puntuación (sobre 100 puntos) se va a decidir cuáles van a ser los centros seleccionados para empezar a tratar a los pacientes con CAR-T. A medida que haya la necesidad, se podrán abrir más centros, siguiendo el orden de puntuación que se obtengaâ€, comenta, subrayando que no se trata, por tanto, de una lista cerrada.
Joan Vinent, de la Sociedad española de farmacia Hospitalaria (SEFH).
Al margen de los dos tratamientos comerciales ya aprobados [Kymriah (de Novartis), en pacientes pediátricos y jóvenes con leucemia linfoblástica aguda y adultos con un tipo de linfoma B, y Yescarta (de Gilead), para pacientes adultos con determinados linfomas B], ya hay centros elaborando su propio CAR-T, recurriendo incluso a donaciones para financiarla.
Es el caso, en Barcelona, del Hospital ClÃnico y el Hospital San Juan de Dios, con el antÃgeno CD19, para pacientes con linfoma o leucemia linfoblástica aguda (LLA), con fondos del Servicio Catalán de Salud y de crowdfunding del proyecto Ari (puesto en marcha por la madre de un paciente fallecido) y, en Madrid, del Hospital La Paz, con el NKG2D, con fondos de la Fundación Cris contra el Cáncer, en cáncer infantil.
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Sin embargo, Vinent explica que son asuntos independientes. “Evidentemente, se tiene en cuenta la experiencia en investigación, pero no es una garantÃa de que serán elegidosâ€, concreta. Y añade que, sin embargo, es lógico que algunos centros seleccionados coincidan con los que ya están realizando ensayos clÃnicos de las terapias aprobadas (entre ellos, La Paz). AsÃ, admite que autonomÃas como Cataluña y Madrid tienen más posibilidades de que sus hospitales sean seleccionados que comunidades uniprovinciales.
En todo caso, Vinent transmite un mensaje claro: “La equidad no reside tanto en tener el T-CAR en la puerta de casa, sino en acceder a tratamientos de calidadâ€. El objetivo de esta criba tiene “fines asistenciales, con unos criterios técnicos que deben cumplir los centros que sean designados para la utilización de los medicamentos CAR-T, atendiendo tanto a la seguridad clÃnica como a la visión estratégica de la traslación de la investigación independiente de la práctica clÃnicaâ€.
AsÃ, el cuestionario incluye unos criterios obligatorios y otros recomendados. Entre los primeros figura, por ejemplo, la existencia de una unidad multidisciplinar en el centro, ante posibles complicaciones que puedan surgir, y, entre los segundos, que el hospital tenga experiencia en trasplantes alogénicos, “algo importante sobre todo en terapias con células modificadas genéticamenteâ€, señala Vinent.
Antonio Pérez, jefe del Servicio de HematooncologÃa Infantil del Hospital La Paz
Antonio Pérez MartÃnez, jefe del Servicio de HematooncologÃa Infantil del Hospital La Paz, desgrana cuáles son algunos de estos criterios:
- Existencia de unidades multidisciplinares en terapias T.CAR, con profesionales que intervienen en todo el proceso, ante complicaciones que puedan surgir: es uno de los requisitos de obligado cumplimiento. Según Pérez MartÃnez, en su caso concreto se tratarÃa de contar con un hematólogo infantil, intensivistas pediátricos, neurólogos infantiles, tiene que haber farmacovigilancia, farmacologÃa clÃnica, tiene que estar el farmacéutico y, a ser posible, inmunólogos… Esto conlleva que tienes que tener documentación de trabajo: actas de reuniones, protocolos normalizados de trabajo… Esto es necesario, aunque el centro no haya atendido a ningún paciente. Sin embargo, La Paz en concreto ha atendido a cuatro pacientes: dos, por complicaciones de un CAR-T que se aplicó en Barcelona, y otros dos pacientes de otro CAR-T que estoy desarrollando (ver información inferior)â€.
- Actividad de trasplante alogénico: demostrar que tienes un histórico en los últimos tres años, porque “se equiparan las complicaciones del CAR-T a las del trasplanteâ€.
- Existencia de un comité clÃnico multidisciplinar, que englobe también a Dirección. “Es muy importante que ésta conozca, apoye y filtre todos los casos, asociado a un comité externo localâ€.
- Experiencia en actividad total de aféresis en los últimos tres años: “Como es un medicamento que se obtiene de cada paciente, demostrar que tienes experiencia en cogerles células a pacientes, que son delicadosâ€.
- Experiencia en parte preclÃnica: “Que los centros demuestren que llevan tiempo trabajando en ésto, y no se han apuntado porque es la moda, y que tienes publicaciones, proyectos de investigación, asistencia a congresos…â€.
Según indica Miguel Ãngel Calleja, presidente de la SEFH, “todo lo que son terapias oncohematológicas innovadoras y de alto coste son unos buenos candidatos para empezarâ€.
Pérez MartÃnez, del Hospital La Paz (que están realizando ensayos con Kymriah y Yescarta), subraya la importancia de los T-CAR académicos: “Debemos impulsar estudios académicos para que el mercado sea competitivo y que la industria no acapare el mercado de los CAR-Tâ€, destaca. Y añade que están en un proceso de transformación, “no sólo fÃsico, sino en la incorporación de facultativos. Sólo nos falta tener una sala que nos la acredita la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) para iniciar el ensayo de nuestro CAR-T, del que ya se ha administrado como uso compasivo, en un campo de acción no cubierto. Estará listo este añoâ€, indica.
Julio Delgado (a la izquierda), del Servicio de HematologÃa del Hospital ClÃnico de Barcelona, con otros integrantes del equipo.
Julio Delgado, del Servicio de HematologÃa del Hospital ClÃnico de Barcelona, explica que su ensayo empezó en 2014 como proyecto de investigación con el Instituto de Salud Carlos III. “Comenzamos con ayuda de becas que nos dio, con lo que se hizo la parte preclÃnica y el comienzo de la parte clÃnica. Pero sólo con éso no hubiera sido posible. El objetivo es ir más allá de los 10 pacientes iniciales y llegar a unos 39â€, dice.
El objetivo es aplicarlo a una muestra significativa de pacientes para comprobar que los resultados que se obtienen con el T-CAR académico son equivalentes a los obtenidos con el T-CAR comercial. “El tamaño muestral de un estudio lo basas en criterios cientÃficos, para comprobar cúan seguro es mi productoâ€, aclara, y añade: “No pretendemos tener una autorización universal ni montar una fábrica de producción. Eso cuesta mucho dinero, y para éso se necesita una empresa. Aparte, nosotros no queremos vender nuestro producto a un laboratorio, porque entonces encarecerÃa el productoâ€, matiza.
Comparación con los CAR-T comerciales
Sobre la financiación, subraya que es algo “extraordinario†que el Servicio Catalán de Salud les haya financiado: “Entendieron la importancia de nuestro proyecto, que tenÃamos pacientes de toda España en lista de espera. Fueron sensibles a ésto, no sin pocas discusiones internas, porque las administraciones públicas están para financiar los productos ya autorizados, pero no los experimentalesâ€, comenta.
AsÃ, calcula que en otoño tendrán preparado el dossier para enviárselo a la Aemps y obtener la autorización. Una vez obtenida, el tratamiento se podrá aplicar tanto en su hospital como en el de San Juan de Dios de Barcelona (centro pediátrico asociado), para pacientes infantiles. El resto de centros que quieran emplearlo tendrán que hacer las correspondientes validaciones, con una muestra más pequeña de pacientes, puesto que ya existirÃa una autorización original.
En este sentido, Delgado añade que han conseguido también financiación para realizar un ensayo clÃnico en fase II en 11 centros (en Madrid, Barcelona. navarra, Valencia y Sevilla)..â€Esa experiencia les servirÃa para optar a una autorización en su propio centroâ€, matiza.
Delgado destaca que “aunque nuestro producto es similar al de los comerciales, en realidad es diferente, porque utilizamos una secuencia de un anticuerpo monoclonal diferente, propio del Hospital ClÃnico, desarrollado en los años 90. Nunca se habÃa utilizado para tratar pacientes, sólo para diagnosticar. Asà que incorporamos este anticuerpo a la molécula T-CAR estándar y creamos el nuestro propioâ€.
Su CAR-T aún no tiene precio, ya que no está autorizado, pero Delgado comenta que el coste de producción se sitúa entre 500.000 ó 600.000 euros. “Pero es lo que le cuesta también, por ejemplo, a Novartis, pero nosotros tendrÃamos un margen mÃnimoâ€, afirma.
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